TOUTE INSUFFISANCE RÉNALE EST AIGUË JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE

Étape 1 — Confirmer qu’il s’agit bien d’une IRA (et non d’une IRC)

Arguments en faveur de l’aigu

• Absence d’antécédent de maladie rénale connue
• Créatininémie antérieure récente normale (élément le plus fiable si disponible)
• Contexte clinique évocateur exposant à l’IRA : état de choc, réanimation, hypovolémie efficace, prise de médicaments néphrotoxiques…
• Taille des reins normale à l’échographie (> 10 cm) — des reins de petite taille orientent vers une IRC
• Absence d’anémie — l’IRC s’accompagne typiquement d’une anémie normocytaire arégénérative par défaut de production d’EPO
• Absence d’hypocalcémie — l’IRC s’accompagne d’une hypocalcémie par carence en vitamine D active
• Absence d’hyperparathyroïdie secondaire majeure — une hyperparathyroïdie secondaire importante oriente vers une IRC

💡 Astuce mnémotechnique : en cas de doute, ce sont surtout la taille des reins et l’absence d’anémie/hypocalcémiequi permettent de trancher rapidement en l’absence de créatininémie antérieure.

Étape 2 — Éliminer une cause obstructive

Représente 10 % des IRA — à éliminer systématiquement car urgence thérapeutique simple (levée d’obstacle).

Examens :

• Échographie rénale et des voies urinaires (examen de 1re intention, systématique)
• +/- scanner non injecté (meilleure sensibilité pour lithiases, obstacles)
• +/- échographie doppler si patient greffé rénal (recherche de complication vasculaire du greffon)

Causes obstructives fréquentes :

Étape 3 — Orienter vers une IRA fonctionnelle ou organique

A. IRA fonctionnelle (= pré-rénale)

Le plus souvent secondaire à une déshydratation extracellulaire.

3 grands mécanismes :

1. Hypovolémie vraie (pertes digestives, rénales, cutanées, hémorragie…)
2. Hypovolémie efficace (insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome néphrotique…)
3. IRA hémodynamique (AINS, IEC/ARA2, sténose des artères rénales…)

Points clés :

• ⚠️ IRA fonctionnelle + œdèmes → oriente vers une hypovolémie efficace
• Sur un rein « sain » : pas de protéinurie pathologique — le rein fonctionne au ralenti (hypoperfusion) mais n’est pas lésé sur le plan histologique

B. IRA organique

Cause la plus fréquente : Nécrose Tubulaire Aiguë (NTA)

• D’origine ischémique (prolongement d’une IRA fonctionnelle non corrigée) ou toxique (médicaments néphrotoxiques, produits de contraste, rhabdomyolyse…)

(Les 3 autres grands cadres étiologiques d’IRA organique à connaître, à développer selon ton cours : néphropathie interstitielle aiguë, glomérulonéphrite aiguë, néphropathie vasculaire aiguë — chacune avec son propre profil clinico-biologique.)

Schéma récapitulatif de la démarche

IRA suspectée
     │
     ▼
1. Confirmer IRA (vs IRC)
     │
     ▼
2. Éliminer une cause obstructive (écho ± scanner)
     │
     ▼
3. Fonctionnelle vs Organique
     │
     ├── Fonctionnelle → 3 causes (hypovolémie vraie / efficace / hémodynamique)
     │
     └── Organique → NTA (la + fréquente) / interstitielle / glomérulaire / vasculaire

NB : Classification KDIGO