1. Syndrome sympathomimétique (adrénergique)

L’image : l’homme de Cro-Magnon face au mammouth. Il dilate les pupilles pour tout voir (mydriase), son cœur s’emballe (tachycardie, HTA), il court et il est trempé (hypersudation), il chauffe (hyperthermie) et il est très agité.

Vous pouvez aussi pensez aux mecs qui sortent de boites à barbes à 7h du mat : tous cocaïné, les pupilles énormes.

• Signes : mydriase, tachycardie, HTA, sueurs, hyperthermie, agitation, tremblements. Dans les formes graves : convulsions, ischémie myocardique.
• Causes : cocaïne, amphétamines, MDMA, cathinones, caféine, théophylline, pseudoéphédrine.
• Piège classique : dans l’intoxication à la cocaïne, on évite les β-bloquants seuls. Les benzodiazépines sont le traitement de première ligne (agitation, HTA, convulsions).

Voici à quoi ressemble une mydriase :

2. Syndrome anticholinergique (atropinique)

L’image : le désert du Sahara. Tout est sec (peau, bouche, muqueuses, rétention urinaire, iléus), chaud (hyperthermie, flush), les pupilles sont dilatées par le soleil (mydriase) et le mirage donne des hallucinations avec confusion. Le vieux dicton anglais dit : rouge comme une betterave, sec comme un os, aveugle comme une chauve-souris, fou comme un chapelier.

Penser que le cholinergique tout « coule » donc l’anticholinergique = tout est sec.

• Signes : mydriase, tachycardie, peau sèche et rouge, bouche sèche, rétention aiguë d’urine, iléus, hyperthermie, confusion, agitation, hallucinations, délire.
• Causes : atropine, scopolamine, antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques H1 sédatifs, certains neuroleptiques, antiparkinsoniens anticholinergiques, plantes (datura, belladone).
• Piège : les tricycliques ajoutent une toxicité cardiaque (QRS large). Antidote spécifique de l’atropinique pur : physostigmine, mais rarement utilisée en pratique.
• CI : flumazénil → effet proconvulsivan

3. Syndrome cholinergique (muscarinique + nicotinique)

L’image : le robinet ouvert, ou la fontaine de Trevi. 

Tout coule par tous les orifices : salive, larmes, sueurs, diarrhée, vomissements, urines, bronchorrhée. On peut retenir aussi que t’es « cool » (coule et cool) donc t’es pas existé, t’es posé, t’es calme donc t’es bradycarde !

Le mnémonique DUMBELS aide : Diarrhée, Urines, Myosis, Bradycardie/Bronchorrhée, Emesis, Lacrymation, Salivation.

• Muscarinique : myosis, bradycardie, hypersécrétions (bronches, salive, larmes, sueurs), bronchospasme, diarrhée, vomissements, incontinence urinaire.
• Nicotinique : fasciculations, crampes, faiblesse musculaire, puis paralysie (risque de paralysie respiratoire).
• Central : convulsions, coma.
• Causes : organophosphorés et carbamates (pesticides, agents neurotoxiques), certains champignons (clitocybe, inocybe), néostigmine et pyridostigmine (surdosage).
• Traitement : atropine (contre les signes muscariniques), pralidoxime pour les organophosphorés, benzodiazépines si convulsions.

4. Syndrome opioïde

L’image : Morphée, le dieu du sommeil, qui a donné son nom à la morphine. Le patient dort, respire au ralenti et a des pupilles minuscules. Pense aussi à un loir en hibernation : tout est au ralenti, sauf que là, ça peut le tuer.

• Triade : coma (ou somnolence) + myosis serré (tête d’épingle) + bradypnée (FR < 12/min).
• Autres signes : bradycardie, hypothermie, rétention urinaire, constipation, nausées, prurit.
• Causes : morphine, fentanyl, héroïne, méthadone, tramadol, codéine, oxycodone.
• Traitement : naloxone, à titrer pour rétablir la ventilation sans déclencher un sevrage brutal. Sa demi-vie est plus courte que celle de beaucoup d’opioïdes, donc surveillance prolongée avec risque de rechute.

5. Syndrome sédatif-hypnotique

L’image : la Belle au bois dormant. Elle dort profondément et calmement, sans agitation ni signe de localisation. Elle est hypotonique et tout est ralenti, mais sans dépression respiratoire aussi marquée que dans l’opioïde.

• Signes : coma calme, hypotonie, réflexes ostéo-tendineux diminués, hypotension, hypothermie, pupilles normales ou modérément petites, pas de signe de focalisation.
• Causes : benzodiazépines, barbituriques, GHB/GBL, alcool, zolpidem, zopiclone.
• Traitement : surveillance ventilatoire et réanimation symptomatique. Le flumazénil existe pour les benzodiazépines, mais il est à manier avec prudence. Il est contre-indiqué en cas d’épilepsie, d’intoxication mixte avec un proconvulsivant (tricycliques) ou de dépendance aux benzodiazépines, car il risque de déclencher des convulsions.

6. Syndrome sérotoninergique

L’image : le clubber sous ecstasy à une rave party. La sérotonine est la molécule du bonheur, alors trop de bonheur donne un type qui ne peut plus s’arrêter de danser. Ses jambes sursautent seules (clonus), il est en nage, il chauffe à 40 °C, il est agité, les pupilles dilatées, et il a la diarrhée.

• Triade : troubles psychiques (agitation, confusion) + hyperactivité neuromusculaire (clonus, hyperréflexie, tremblements, myoclonies, rigidité surtout aux membres inférieurs) + dysautonomie (hyperthermie, tachycardie, mydriase, sueurs, diarrhée).
• Début : rapide, en moins de 24 h après l’introduction ou l’association du médicament.
• Causes : ISRS, IMAO, tramadol, triptans, linézolide, MDMA, millepertuis, lithium, et surtout les associationsmédicamenteuses.
• Traitement : arrêt des agents en cause, benzodiazépines, refroidissement. En cas d’échec, cyproheptadine.

7. Syndrome malin des neuroleptiques (SMN)

L’image : l’Homme de fer-blanc du Magicien d’Oz, rouillé et raide comme un tuyau de plomb, mais qui surchauffe. C’est le contraire du clubber : il ne bouge plus et il chauffe lentement.

• Signes : hyperthermie, rigidité en tuyau de plomb, troubles de conscience, dysautonomie (tachycardie, sueurs, labilité tensionnelle), CPK très élevées, risque de rhabdomyolyse et d’insuffisance rénale.
• Bio : hyperleucocytose > 15 000/mm³ + ↑ PNN, perturbation ionogramme (hyperNa, hyperK), augmentation CPK, LDH, ALAT/ASAT
  • mnémo : APICAL (asat – PNN – iono / CPK / alat / LDH)
• Début : progressif, sur plusieurs jours après l’introduction ou l’augmentation d’un neuroleptique.
• Causes : neuroleptiques (surtout les classiques à forte puissance comme l’halopéridol), et aussi l’arrêt brutal d’un dopaminergique.
• Traitement : transfert en réa, arrêt du neuroleptique, refroidissement, réhydratation, benzodiazépines. Dantrolène ou bromocriptine dans les formes graves.
• PRONOSTIC VITAL ENGAGÉ

8. Pour ne pas les confondre

Piège n°1 : mydriase ou myosis ?

Piège n°2 : peau sèche ou moite ?
Adrénergique = moite. Anticholinergique = sèche, avec un iléus. Cholinergique = trempé de partout.

Piège n°3 : sérotoninergique ou SMN ?

• Sérotoninergique : début en quelques heures, clonus et hyperréflexie, diarrhée, mydriase.
• SMN : début en quelques jours, rigidité avec bradykinésie, réflexes normaux ou faibles, CPK très élevées.

Bon courage pour cet item. Il est marrant à travailler si vous faites de la visualisation de personnage ayant le toxidrome (ça aide vraiment à retenir !)