Ulcère de jambe, AOMI, insuffisance veineuse et ischémie aiguë : c’est quoi ?
1. Tableau comparatif : ulcère veineux / artériel / mixte
| Critère | Ulcère veineux | Ulcère artériel | Ulcère mixte |
|---|---|---|---|
| Terrain | Insuffisance veineuse chronique, ATCD TVP, obésité, multipare | AOMI, tabac, diabète, HTA, dyslipidémie | Association des deux terrains |
| Siège | Face interne de jambe, région malléolaire interne (trajet de la grande veine saphène) | Zones de pression/traumatisme : face externe, pulpe des orteils, talon | Variable, souvent malléolaire |
| Douleur | Peu douloureux, améliorée par la surélévation du membre | Très douloureux, aggravé par la surélévation, calmé en position déclive | Douleur intermédiaire |
| Taille / forme | Grand, superficiel, bords irréguliers | Petit, creusant, bords nets « à l’emporte-pièce » | Variable |
| Fond | Bourgeonnant, fibrineux | Nécrotique, pâle, peu bourgeonnant | Mixte |
| Peau péri-lésionnelle | Dermite ocre, eczéma variqueux, hypodermite, varices | Peau froide, dépilée, pâle, atrophique | Association |
| Pouls périphériques | Présents | Abolis (au moins un pouls distal) | Diminués/abolis |
| IPS | Normal (0,9–1,3) | Abaissé (< 0,9) | Abaissé, mais interprétation prudente |
| Examen clé | Écho-Doppler veineux des MI | Écho-Doppler artériel des MI ± IPS | Les deux, écho-Doppler artériel en priorité avant toute contention |
Piège classique EDN : en cas d’ulcère mixte, ne jamais poser de contention/compression veineuse avant d’avoir éliminé une AOMI significative (IPS), car la compression peut aggraver l’ischémie.
2. AOMI (artériopathie oblitérante des membres inférieurs)
Définition : obstruction athéromateuse partielle ou totale d’une ou plusieurs artères des membres inférieurs.
Facteurs de risque cardiovasculaires (à rechercher systématiquement, et à traiter — l’AOMI est un équivalent de risque coronarien) :
- Tabac (FDR majeur)
- Diabète
- HTA
- Dyslipidémie
- Âge, hérédité
Classification clinique de Leriche-Fontaine (stades cliniques, indépendants de l’IPS)
| Stade | Clinique |
|---|---|
| I | Asymptomatique (AOMI infraclinique : IPS < 0,9 sans symptôme) |
| IIa | Claudication intermittente d’effort, périmètre de marche > 200 m |
| IIb | Claudication intermittente, périmètre de marche < 200 m |
| III | Douleurs de décubitus / repos (ischémie permanente chronique) |
| IV | Troubles trophiques : ulcère artériel, gangrène |
Examens complémentaires :
- IPS en 1ʳᵉ intention (dépistage/diagnostic)
- Écho-Doppler artériel des MI : examen de référence pour localiser et quantifier les lésions
- Angio-TDM ou angio-IRM des MI : bilan pré-thérapeutique (localisation précise, bilan des axes d’aval avant revascularisation)
- Bilan des autres localisations athéromateuses (coronaires, TSA, aorte) — l’AOMI est une maladie polyartérielle
3. IPS — indice de pression systolique (version corrigée/complétée)
Définition : rapport entre la pression artérielle systolique à la cheville et la pression artérielle systolique humérale (brachiale), mesuré au Doppler de poche.
| Valeur d’IPS | Interprétation |
|---|---|
| > 1,30 | Incompressibilité artérielle (médiacalcose) → IPS ininterprétable, fréquent chez diabétique/insuffisant rénal chronique → recourir à un autre examen (pression d’orteil, oscillométrie) |
| 0,9 – 1,30 | Normal |
| 0,7 – 0,9 | AOMI modérée (souvent stade IIa/IIb, claudication d’effort) A partir de < 0,9 → AOMI |
| < 0,9 | AOMI certaine (seuil diagnostique) |
| < 0,5 | Ischémie sévère / critique, risque de souffrance tissulaire majeure |
| < 0,5 avec douleurs de repos et/ou troubles trophiques > 15 jours | Définit l’ischémie chronique critique (correspond globalement au stade III–IV de Leriche-Fontaine) |
Retenir : plus l’IPS diminue, plus l’ischémie est sévère
4. Insuffisance veineuse chronique (IVC)
Physiopathologie : reflux veineux par incontinence valvulaire (superficielle, profonde ou perforante) → hyperpression veineuse ambulatoire.
Clinique :
- Lourdeurs de jambes, œdèmes vespéraux, crampes nocturnes
- Varices
- Dermite ocre, eczéma variqueux, hypodermite scléreuse (atrophie blanche)
- Ulcère veineux au stade évolué
Examen clé : écho-Doppler veineux des membres inférieurs
- Recherche un reflux (superficiel, profond, perforant)
- Élimine une thrombose veineuse profonde (TVP) associée
- Cartographie avant chirurgie/traitement endoveineux des varices
Traitement de l’ulcère veineux : contention/compression élastique (pilier du traitement, après avoir éliminé une AOMI par IPS/écho-Doppler artériel), soins locaux, traitement étiologique des varices si besoin.
5. Ischémie aiguë de membre (IAM)
Urgence vasculaire absolue (risque d’amputation et vital).
Mécanismes principaux :
- Embolie : origine cardiaque le plus souvent (ACFA +++), thrombus mural post-IDM, endocardite
- Thrombose aiguë sur une artère pathologique (plaque d’athérome, anévrisme poplité)
Signes cliniques (classiquement décrits par les « 5P ») :
- Pain (douleur brutale, intense)
- Pallor (pâleur, froideur cutanée)
- Pulselessness (abolition des pouls en aval de l’occlusion)
- Paresthésies (troubles sensitifs)
- Paralysie (impotence fonctionnelle) — signe de gravité, ischémie dépassée si fixée
Conduite à tenir en urgence :
- Hospitalisation immédiate, avis chirurgical vasculaire en urgence
- Anticoagulation efficace (héparine) dès la suspicion, sauf contre-indication
- Bilan étiologique en parallèle (ECG, écho cardiaque si suspicion embolique)
- Revascularisation en urgence (embolectomie, thrombolyse, pontage selon le contexte) — le pronostic dépend du délai de prise en charge (risque de syndrome de revascularisation, amputation si ischémie dépassée)